あなたと契約者との
関係をお選びください。
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あなたのお名前（かな）
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例：なかの たろう |
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ご登録の電話番号（ハイフンなし）任意
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証券番号任意
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どのような状況でしたか？
お選びください。
事故の発生日時と場所を
お選びください。
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発生日
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発生時刻
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事故の場所
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ご契約情報を確認します。
ナンバープレートの撮影
は可能ですか？
ナンバープレート
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撮影できない方は直接入力してください
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例：品川599あ1234 |
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損害の状況を確認します。
お車の破損箇所や事故現場の撮影は
可能ですか？
/事故現場など
/事故現場など
/事故現場など
事故の際にお車を運転されていた方について確認します。
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主な運転者（記名被保険者）と、お車を運転されていた方の関係をお選びください。
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お車を運転されていた方の運転免許証の撮影は可能ですか？
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運転免許証
（表面）
運転免許証
（裏面）
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今回の事故の際、お車を運転していた方はどなたですか？
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運転していた方のお名前（かな）
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運転していた方の生年月日（半角数字）
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ご希望の連絡先・手段を
入力してください。
【次のページに進むと受付完了です】
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ご希望の連絡手段
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例：09011112222（ハイフン無し） |
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ご希望の連絡時間帯
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例：XXXXXXX@zurich.co.jp |
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※お客さまからの事故連絡が集中した場合は、ご希望の時間帯にご連絡ができないことがございますのでご了承ください。
事故のご報告を受け付けました。
チューリッヒの担当者から
ご連絡いたしますので、お待ち下さい。
- 重要受付番号
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任意
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事故の際の状況について
詳しく教えてください。
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1. あなたや、相手の方で、おケガやお体の痛みがある方はいますか？
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おケガされている方をお選びください
（複数選択可能） |
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事故の際の状況について
詳しく教えてください。
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2. あなたのお車や、相手の車に損害はありますか？
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|---|---|
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損害のあるお車をお選びください
（複数選択可能） |
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事故の際の状況について
詳しく教えてください。
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3. あなたや、相手の持ち物など（所有物）に損害はありますか？
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|---|---|
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損害があるモノ（所有物）をお選びください
（複数選択可能） |
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あなたの所有物以外で
壊れたモノはありますか？
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ご選択いただいたモノの所有者について、分かる範囲で教えてください。
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詳しい事故の状況を
お選びください。
それぞれの車の状況を
お選びください。
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自分の車
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相手の車
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詳しい事故の状況を入力してください。
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詳しい事故の状況を
お選びください。
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詳しい事故の状況を入力してください。
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エラーが発生しました
お手数ですが、下記のフリーダイヤルまでご連絡くださいますようお願いいたします。
事故・故障のご連絡- 0120-860-001
受付時間：24時間365日（年中無休）-
※フリーダイヤルをご利用いただけない場合は03-6830-5707までご連絡ください（有料）。
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※耳や言葉の不自由なお客様はこちら
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ご入力いただいた内容は、正常に登録が完了しています。
「トップ画面へ戻る」を押すと、最初の入力画面に戻ります。
「完了画面へ戻る」を押すと、完了画面に戻ります。
完了画面では受付番号や登録情報をご確認いただけます。
必要に応じて「スクリーンショットを撮る」ボタンで保存してください。
どちらに戻りますか？