国内旅行傷害保険
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ご契約の確認に必要な情報を教えてください。
事故にあわれたのはあなたですか？ |
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あなたの情報 |
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事故にあわれた方の情報※事故のお相手の情報ではありません |
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今後の連絡先 | 今後の連絡先をお選びください | 事故にあわれた方の住所を入力してください |
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書類の送付先 | 書類の送付先は、ご契約の際にご登録いただいた住所でよろしいですか？ |
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書類の送付先住所 |
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あてはまる事故・損害をお選びください。
上記以外の損害がない場合は、こちらからお進みください。
損害を追加する場合は、下記をタップしてお進みください。
- *救援費用の例
- 旅行中の遭難による捜索費やケガなどで14日以上入院したときに親族が駆けつける費用など
ケガの症状や状況を教えてください。
最も症状の重い部位はどこですか？ | |||
|---|---|---|---|
最も重いとお感じの症状はどこですか？ | |||
ケガをされた原因 | |||
入院されましたか？ | |||
入院された日付をお選びください | ※入院中の場合、退院日の入力は不要です。
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手術されましたか？ | |||
手術した日付をお選びください | |||
通院されましたか？ | |||
通院された日付をお選びください | ※通院中の場合、通院終了日の入力は不要です。
| 実通院日数任意 | |
任意 | |||
以下の書類はお手元にありますか？ |
| ||
スマートフォンのカメラで撮影・添付してください |
損害の内容をお選びください。
発生した損害をお選びください。 | ||
|---|---|---|
破損した（または盗難された）モノ (複数選択可) | ||
購入金額 | ||
修理費用 任意 | ||
以下の書類はお手元にありますか？ | ||
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スマートフォンのカメラで撮影・添付してください |
航空機の欠航・バスの運休などの状況を教えてください。
搭乗した（する予定だった）乗り物をお選びください。 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
自己負担した金額 任意 | |||||
以下の書類はお手元にありますか？ |
| ||||
スマートフォンのカメラで撮影・添付してください | |||||
保険金の振込先口座の確認 | 口座情報を入力しますか？ （ここで入力しない場合であっても、後から担当者にお伝えいただけます。） | ||||
振込先口座情報のご入力 | 金融機関名（全角カナ・英字） 1文字以上を入力し検索してください。
▼ 金融機関名を選択してください。 支店名（全角カナ・英字） 1文字以上を入力し検索してください。
▼ 支店名を選択してください。 預金種目 口座番号 口座番号を数字で7桁入力してください。 口座名義人 全角カタカナで入力してください。
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旅行をキャンセルされた理由を教えてください。
キャンセルされた理由 | |
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キャンセルされた理由の詳細 |
事故・損害について教えてください。
事故が発生した時間 | |
|---|---|
以下の内容でよろしいですか？
ご報告いただき、ありがとうございました。
ご報告の内容を確認のうえ、当社から必要書類の送付、またはご連絡をいたします。
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| あなたの電話番号 | |
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| あなたのメールアドレス | |
| ご連絡先の電話番号 | |
| ご連絡先のメールアドレス |
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